Как проверить оказанные медицинские услуги омс. Компенсация за неиспользованные медицинские услуги по полису омс. Какие анализы можно сдать бесплатно

Дата написания: 10.03.2024

Время на чтение: 27 минут

По полису ОМС можно бесплатно сдавать анализы для диагностирования и лечения большинства заболеваний. Принуждение пациента к оплате сдачи анализов в большинстве случаев незаконно, но для того, чтобы избежать лишних трат или вернуть средства за оплату процедур в государственных клиниках, необходимо знать юридические основы взаимодействия между медицинскими учреждениями, их пациентами и страховой компанией.

Какие анализы можно сдать бесплатно

Процедура оказания гражданам бесплатной медпомощи по полисам ОМС регулируется следующими нормативными актами:

законом № 326;
Постановлением № 1403;
законами субъектов РФ.

Всем гражданам РФ, получившим полис ОМС, гарантированна медицинская помощь, как по базовой, так и по дополнительной (региональной) программам. В основную программу входит не только лечение установленных врачом патологий, но и своевременное выявление таких патологий, а также профилактические мероприятия.

Перечень заболеваний, подлежащих бесплатной терапии на всей территории РФ, кратко представлен в п. 6 ст. 35 закона № 326, а более подробно приведен в Перечне раздела 4 Постановления № 1403.

Бесплатными являются анализы, назначаемые для следующих целей:

лечения патологии, присутствующей в Перечне;
диагностика данной патологии;
диагностика возможных сопутствующих патологий;
профилактика подозреваемой патологии и сопутствующих заболеваний.

Например, врач по описываемым пациентом симптомам подозревает конкретную патологию, которая часто сопровождается другой патологией. Если анализы на присутствие основной болезни бесплатные, то анализы на наличие сопутствующего заболевания также должны выполняться в рамках услуг, оплачиваемых страховой компанией.

Основные врачебные стандарты, по которым проводится лечение заболеваний, перечисленных в базовых и дополнительных программах, можно посмотреть на сайте Минздрава РФ.

Среди основных бесплатных видов анализов можно выделить следующие:

анализ крови на сифилис - маркеры, ВИЧ, и другие инфекции;
исследования крови и плазмы на содержание основных элементов (красных телец);
биохимические исследования крови и лимфы;
анализ содержания гормонов;
биопсия тканей;
высокотехнологичные аналитические исследования тканей и органов (МРТ, КТ);
рентгеновские исследования;
ультразвуковые анализы тканей и органов;
соскобы и мазки кожных покровов, крайней плоти и слюны.

Платными могут являться только дорогостоящие анализы при подозрении на редкие аутоиммунные или генетические заболевания, встречающиеся реже, чем в 0,01 % случаев, а также анализы эстетической медицины.

Как проверить, бесплатен ли анализ

Чтобы определить законность направления врача на сдачу платных анализов, нужно выяснить, входит ли необходимый анализ в перечень услуг, оказываемых по базовой страховой программе.

Важно знать, что базовый перечень услуг медицинского характера, оказываемых по всей стране, может дополняться за счет:

областных медицинских программ;
программ работодателя.

Региональные программы - это бюджетные субвенции на оплату услуг, которых нет во всероссийском перечне, и которые оказываются бесплатно только в конкретном субъекте федерации. Получать данные услуги могут только пациенты, имеющие в данном регионе регистрацию и получившие страховой полис от местных страховщиков.

Кроме того, крупные работодатели, оплачивающие страховые взносы за своих работников, могут предоставлять дополнительные пакеты услуг по бесплатным обследованиям.

Для проверки возможности сдать назначенный врачом анализ бесплатно нужно выполнить перечисленные действия:

Посмотреть наличие предполагаемой врачом патологии в основном перечне, утвержденном Постановлением № 1403.
При отсутствии заболевания в данном перечне выяснить его наличие в перечне услуг, предоставляемых страховщиками данного региона или работодателя пациента.
Выяснить перечень анализов, необходимых для диагностики и лечения данного заболевания из стандартов на сайте Минздрава.

Перечень дополнительных региональных услуг можно посмотреть на сайте областного Минздрава, а услуги, предоставляемые по страховке от работодателя, перечислены в приложении к трудовому соглашению.

Если диагностируемое заболевание есть в одной из бесплатных программ, а назначенные анализы входят в определенный Минздравом стандарт лечения данного заболевания, то у пациента есть право на сдачу данного анализа бесплатно.

Как получить направление

На первичном приеме пациенту нередко выдается направление на анализы в платную клинику под предлогом отсутствия необходимого оборудования или реактивов в данной клинике. Важно знать, что только пациент вправе выбирать место предоставления медицинских услуг. Врач может только выдать направление на анализ, а место сдачи и обработки результатов определяются пациентом.

Получение направления на бесплатные анализы происходит следующим образом:

пациент обращается к врачу-специалисту для диагностики заболевания;
врач определяет, какие анализы необходимо сдать пациенту и выдает направление;
при отсутствии возможности провести анализ в данной клинике, врач выдает направление в другое медицинское учреждение;
в случае отказа сотрудника клиники дать направление на бесплатный анализ, необходимо писать жалобу на имя заведующего или главного врача.

Если обращение к руководству клиники не принесло результатов, а необходимый анализ включен в перечень базовых или региональных услуг, предоставляемых по полису ОМС, то пациенту следует обращаться к представителю своей страховой компании.

Обращаться можно как при помощи горячей линии, так и лично, в представительство данного страховщика в населенном пункте. В большинстве страховых компаний существуют специальные отделы, работа которых направлена на решение конфликтов между медучреждениями и пациентами.

Если после предпринятых попыток направление на бесплатный анализ не получено, то следует обращаться в региональный фонд медстрахования. Такие фонды контролируют деятельность частных страховщиков в контексте соблюдения прав застрахованных пациентов.

В ряде случаев финансовые средства, затраченные пациентом на сдачу бесплатных анализов можно вернуть. Возвращать средства можно 2-мя способами:

в кассе поликлиники;
в страховой компании.

Если пациента направили на сдачу платного анализа в клинике обращения, то для возврата средств нужно сделать следующее:

составить заявление на имя главного врача о возврате денежных средств;
приложить к заявлению чек об оплате анализов и договор об оказанных медицинских услугах;
получить приказ-резолюцию о выплате компенсации;
обратиться с копией приказа и паспортом в бухгалтерию медицинского учреждения.

В заявлении указывается полное имя пациента, его адрес по прописке и данные паспорта, далее нужно изложить основания для возврата средств, указать потраченную сумму и номер страхового полиса. Основанием нужно указывать наличие сданного анализа в базовом перечне услуг, на которые могут претендовать владельцы полисов ОМС.

Для возврата средств необходимо сохранять чек-квитанцию об оплате услуг и договор о платном обслуживании.

Если пациент был направлен в частную поликлинику для сдачи анализов, возврат потраченных денег осуществляется через страховщика, выдавшего полис. Для этого необходимо обратиться в представительство страховой компании муниципалитета и составить заявление о возврате средств на основании наступления страхового случая - необходимости сдачи анализа из базового или дополнительного перечней.

Перечисление денег через страховую компанию обычно осуществляется в течение 3-8 рабочих дней. Если взносы за полис ОМС платит работодатель, то компенсация может быть перечислена через кассу предприятия или на зарплатную карту.

Сложные ситуации

При обращении за компенсацией или при требовании выдачи направления в другое медучреждение пациент может столкнуться с отказом или сильной задержкой ответа на обращение. В большинстве случаев ситуацию помогает разрешить звонок специалистам страховой компании, оформившей полис, или жалоба в областной фонд ОМС.

Если назначенные анализы входят в базовый перечень и являются дорогостоящей процедурой, то пациент вправе требовать предоставления данной услуги бесплатно через судебные органы. Важно учитывать, что направление на анализы в другой населенный пункт или платную клинику может быть выдано только при следующих обстоятельствах:

отсутствия возможности провести данные исследования в государственных клиниках данного муниципалитета;
отсутствия на данный момент необходимых специалистов в клинике;
отсутствия назначаемого анализа в базовом и дополнительном перечнях бесплатных услуг;
обращения лица из другого региона за услугой, предоставляемой в рамках программы субъекта федерации.

Врач должен сообщать пациенту о бесплатном аналоге любой оказываемой медицинской услуги. Нередко пациентов обманывают, давая направление на платные анализы с обещанием последующей компенсации, на которую пациент не будет иметь права в связи с личным отказом от бесплатной услуги.

Чтобы избежать подобного обмана, нужно внимательно просмотреть договор, предлагаемый к подписи при прохождении платных анализов на предмет наличия пункта об отказе от бесплатной услуги. При наличии данного пункта вернуть потраченные деньги можно только по решению суда.

Если пациенту при оказании платной услуги отказываются выдавать договор и чек, нужно отказаться от оплаты и обратиться с жалобой главному врачу и в страховую компанию, так как данные действия персонала незаконны.

Заключение

Большинство анализов в государственных клиниках обладатели полисов ОМС могут сдавать на бесплатной основе. Чтобы реализовать свои права, следует искать назначаемый анализ в перечне бесплатных услуг и при необходимости требовать направления в другое медучреждение, а для возврата потраченных средств важно сохранять копию договора и квитанцию. Большинство сложных ситуаций решаются путем обращения к представителям страховой компании.

Если заказчик отказывается платить за оказанные ему по договору услуги, исполнитель вынужден доказывать тот факт, что они были фактически предоставлены (ст. 65 АПК РФ).

При этом глава 39 Возмездное оказание услуг Гражданского кодекса РФ не предусматривает какого-либо определенного документа, который бы выступал в роли доказательства оказания услуг. Его составление отдано на усмотрение сторон (п. 4 ст. 421 ГК РФ).

Внимание! Необходимо различать случаи, когда требуется доказать фактическое оказание услуг и наличие фактических отношений между сторонами.

В первом случае нужно доказать именно факт предоставления услуг в рамках существующего договора. Иными словами, спор идет только о том, были услуги оказаны или нет, при этом заказчик не оспаривает сам факт заключения договора с исполнителем.

Во втором случае требуется доказать не только факт оказания услуг, но еще и согласие заказчика на то, чтобы услуги ему были оказаны. Это касается споров, в которых заказчик оспаривает само заключение договора с исполнителем.

Для подтверждения наличия между сторонами фактических отношений нужно использовать другие доказательства, чем для подтверждения того, что услуги были фактически оказаны.

Одно только наличие доказательств фактического оказания услуг при отсутствии согласия на их оказание не будет свидетельствовать об обязанности заказчика оплатить эти услуги.

Акт об оказании услуг

Факт оказания услуг исполнителем и их получения заказчиком можно подтвердить актом об оказании услуг. Он должен содержать:

1) сведения о перечне и объеме оказанных услуг. Эта информация должна быть достаточно полной, чтобы исключить возможные споры. Иначе такой акт не будет признан надлежащим доказательством оказания услуг (постановление ФАС Московского округа от 8 апреля 2010 г. № КГ-А40/2431-10 по делу № А40-64974/09-106-459, определение ВАС РФ от 22 июля 2010 г. № ВАС-9853/10),

Совет

В акт об оказании услуг целесообразно включать следующую универсальную формулировку.

Пример формулировки пункта об отсутствии претензий к качеству со стороны заказчика в акте об оказании услуг

Подписанием настоящего акта стороны подтверждают, что услуги, предусмотренные в Договоре возмездного оказания услуг № __ от ___ ______ 20__ г., в ______ (отчетный месяц) 2012 г. исполнителем заказчику оказаны качественно, своевременно, в полном объеме и надлежащим образом. Никаких претензий к исполнителю заказчик не имеет.

2) необходимые реквизиты:

название документа (акт об оказании услуг, также возможны наименования акт сдачи-приемки, акт приемки-передачи услуг и т. д.),

дата составления акта. Акт должен быть подписан сторонами в срок, который они согласовали в договоре, или в разумный срок после завершения процесса оказания услуг (ст. 314 ГК РФ). Иначе заказчик сможет сослаться на пропуск исполнителем срока оказания услуг (постановление ФАС Московского округа от 30 марта 2011 г. № КГ-А41/2184-11 по делу № А41-20326/10),

реквизиты договора, исполнение которого подтверждает акт (наименование, дата, номер),

Будет ли являться доказательством акт, который не содержит ссылку на договор?

Такой акт будет подтверждать оказание услуг, но только если между сторонами нет иных договорных отношений по оказанию таких же услуг (постановление ФАС Волго-Вятского округа от 1 ноября 2010 г. по делу № А29-13559/2009). В противном случае суд не примет такой акт как доказательство, поскольку не сможет установить, что он относится именно к спорному договору (постановления ФАС Восточно-Сибирского округа от 25 апреля 2011 г. по делу № А58-4388/10, ФАС Центрального округа от 4 марта 2010 г. № Ф10-239/10 по делу № А14-2942/2009/79/15).

реквизиты сторон договора (фирменное наименование, организационно-правовая форма, ОГРН, ИНН, юридический адрес),

данные лиц, подписавших документы (фамилия, имя, отчество, должность, подтверждающие полномочия документы),

личные подписи. Если акт подписан лицом, которое не было на это уполномочено, суд не примет такой акт в качестве доказательства (постановление Четвертого арбитражного апелляционного суда от 1 декабря 2009 г. по делу № А78-2895/2009, постановлением ФАС Восточно-Сибирского округа от 4 марта 2010 г. оставлено без изменения).

Совет

При подписании акта об оказании услуг нужно особо проверить, может ли представитель заказчика его подписывать. Таким правом обладают:

представители, которые действуют на основании доверенности (п. 4 ст. 185.1 ГК РФ),
представители, чьи полномочия явствуют из обстановки, в которой они действуют (абз. 2 п. 1 ст. 182 ГК РФ),
органы юридического лица, которые могут действовать без доверенности (ст. 40 Федерального закона от 8 февраля 1998 г. № 14-ФЗ Об обществах с ограниченной ответственностью, ст. 69 Федерального закона от 26 декабря 1995 г. № 208-ФЗ Об акционерных обществах).

Что делать, если акт подписан лицом, которое не было на это уполномочено заказчиком

В такой ситуации можно воспользоваться следующей судебной практикой:

заказчик обязан оплатить, если полномочия лица, которое подписало акт, следуют из обычной обстановки (постановление ФАС Северо-Кавказского округа от 26 февраля 2010 г. по делу № А53-17161/2009),
заказчик обязан оплатить, так как действия его работников по исполнению обязательств всегда считаются действиями заказчика (ст. 402 ГК РФ, постановление ФАС Поволжского округа от 14 августа 2008 г. по делу № А49-735/08-27/6),
заказчик обязан оплатить, если он не оспаривает сам факт оказания услуг (постановление ФАС Западно-Сибирского округа от 6 декабря 2005 г. № Ф04-7994/2005(16730-А45-36)).

От наличия этих реквизитов зависит, будет ли составленный акт являться подтверждением оказания услуг или нет (постановление ФАС Северо-Кавказского округа от 8 мая 2009 г. по делу № А53-14323/2008).

Если акт об оказании услуг составлен должным образом и подписан сторонами, то суд признает его достаточным доказательством оказания услуг, и исполнитель сможет потребовать оплаты в силу статей 720 и 783 Гражданского кодекса РФ.

Если договором не предусмотрено право исполнителя составлять односторонний акт об оказании услуг, то такой акт не будет надлежащим доказательством оказания услуг (постановление ФАС Уральского округа от 3 июня 2010 г. № Ф09-2895/10-С3 по делу № А71-8466/2009).

Что делать, если заказчик уклоняется от подписания акта об оказании услуг

Исполнитель не вправе в судебном порядке понудить заказчика подписать акт об оказании услуг (постановление ФАС Московского округа от 13 мая 2011 г. № КГ-А41/3777-11 по делу № А41-27081/10), но суд может признать надлежащими доказательствами акты сдачи-приемки, подписанные исполнителем в одностороннем порядке, если:

они были направлены заказчику. Причем это лучше сделать сразу после истечения срока, в который заказчик должен был подписать акт, почтовым отправлением с описью вложения, уведомлением о вручении и с получением почтовой квитанции,
заказчик не заявил мотивированный отказ от их подписания.

Примерами такого подхода суда могут служить определения ВАС РФ от 19 апреля 2011 г. № ВАС-4552/11 и от 22 февраля 2011 г. № ВАС-1520/11.

Суд также может признать в качестве доказательства акты, подписанные исполнителем и посредником (постановление ФАС Дальневосточного округа от 11 февраля 2010 г. № Ф03-409/2010 по делу № А73-2322/2009).

При отсутствии в договоре условия об обязательном составлении акта суд может признать его составление необязательным (определение ВАС РФ от 23 марта 2011 г. № ВАС-2742/11, постановление ФАС Волго-Вятского округа от 29 ноября 2010 г. по делу № А79-1233/2010). А при наличии других доказательств оказания услуг исполнитель сможет подтвердить фактическое оказание услуг и потребовать от исполнителя оплаты.

Внимание! Есть и противоположная практика: суд может решить, что исполнитель обязан представить акт об оказании услуг.

Даже если в договоре стороны не предусмотрели условие о составлении акта об оказании услуг, суд может признать данный акт необходимым доказательством факта оказания услуг, которое должен представить исполнитель, чтобы потребовать оплаты в силу статей 720 и 783 Гражданского кодекса РФ. При отсутствии указанного акта исполнитель не сможет потребовать оплаты услуг на основании пункта 1 статьи 781 Гражданского кодекса РФ и взыскания неустойки за просрочку оплаты по статье 330 Гражданского кодекса РФ.

Если услуги исполнителем фактически не оказаны, то даже подписанный представителем заказчика акт об оказании услуг не будет являться достаточным доказательством и денежное обязательство не возникнет. Это связано с тем, что суд будет проверять содержащиеся в доказательстве сведения на соответствие действительности (п. 3 ст. 71 АПК РФ). См., например, постановление Семнадцатого арбитражного апелляционного суда от 16 августа 2011 г. № 17АП-6659/2011-ГК по делу № А50-26154/2010.

Материальный результат оказания услуг

Стороны в договоре могут согласовать, что по завершении оказания услуг исполнитель должен направить заказчику определенный материальный результат. Наличие такого результата и доказательств того, что он достигнут вследствие действий исполнителя, является самостоятельным доказательством выполнения обязательств. При этом суды применяют пункт 1 статьи 711 Гражданского кодекса РФ, который указывает на обязанность заказчика уплатить исполнителю обусловленную цену после окончательной сдачи результатов работы.

Принятие выполненной работы (ее результата) должно произойти в сроки и в порядке, которые предусмотрены договором, с участием исполнителя (п. 1 ст. 720 ГК РФ). Уклонение заказчика от принятия результата не освобождает его от обязанности оплатить оказанные услуги.

В качестве материального результата оказания услуг могут выступать:

аудиторские заключения (постановление ФАС Западно-Сибирского округа от 17 марта 2010 г. по делу № А75-6694/2009),

отчеты об оценке (постановление ФАС Московского округа от 30 августа 2010 г. № КГ-А40/9262-10-П по делу № А40-74483/08-51-663),

отчеты с результатами проведенных анализов (постановление ФАС Волго-Вятского округа от 22 апреля 2011 г. по делу № А11-3102/2010),

ходатайства, жалобы, заявления, отзывы, пояснения, судебные решения, протоколы судебных заседаний при оказании юридических услуг (постановление ФАС Северо-Западного округа от 1 ноября 2010 г. по делу № А66-13531/2009),

расчеты нормативов (постановление ФАС Дальневосточного округа от 17 августа 2011 г. № Ф03-3459/2011 по делу № А16-47/2011),

бизнес-планы (постановление ФАС Северо-Западного округа от 22 марта 2011 г. по делу № А56-41830/2008).

Наличие овеществленного результата можно также подтвердить фотоотчетами. Это актуально, например, при оказании услуг по размещению наружной рекламы, когда рекламно-информационный материал уже демонтирован (постановление ФАС Северо-Западного округа от 18 мая 2011 г. по делу № А56-35281/2010).

Однако нужно помнить, что далеко не всегда в результате оказания услуг может появиться овеществленный результат. Особенностью этого договора является осуществление действий (деятельности), при этом оплате подлежат именно действия (деятельность), приведение к результату, а не сам результат (постановление ФАС Западно-Сибирского округа от 24 марта 2011 г. по делу № А45-13773/2010).

Иные доказательства

Даже если акты об оказании услуг не подписаны заказчиком и договором не предусмотрена возможность составления одностороннего акта, то доказать фактически оказанные услуги можно иными документами.

Так, фактическое оказание услуг можно подтвердить следующими документами:

путевыми листами (постановление ФАС Уральского округа от 16 августа 2010 г. № Ф09-6347/10-С3 по делу № А07-411/2010),

журналом учета (постановление ФАС Уральского округа от 21 сентября 2010 г. № Ф09-7610/10-С3 по делу № А60-14191/2010-С1),

актами снятия показаний приборов учета (постановление ФАС Уральского округа от 24 февраля 2010 г. № Ф09-644/10-С5 по делу № А60-15274/2009-С11),

перепиской сторон (постановление ФАС Волго-Вятского округа от 1 декабря 2009 г. по делу № А82-3436/2009-19), в том числе электронной (постановление ФАС Западно-Сибирского округа от 10 февраля 2011 г. по делу № А45-10504/2010),

приказом (постановление ФАС Восточно-Сибирского округа от 11 марта 2010 г. по делу № А33-12337/2008),

табелями дежурств (постановление ФАС Дальневосточного округа от 7 декабря 2009 г. № Ф03-6207/2009 по делу № А73-1471/2009),

копиями судебных актов с участием представителя (при оказании юридических услуг) (постановление ФАС Западно-Сибирского округа от 11 февраля 2011 г. по делу № А45-8063/2010),

актом сверки взаимных расчетов (постановление ФАС Дальневосточного округа от 1 февраля 2010 г. № Ф03-8370/2009 по делу № А73-8329/2009).

В качестве доказательств оказания услуг суд может учесть и свидетельские показания (постановление ФАС Волго-Вятского округа от 15 февраля 2010 г. по делу № А43-11809/2009).

Иногда факт оказания услуги может подтверждаться отсутствием возражений заказчика (постановление ФАС Северо-Западного округа от 3 августа 2009 г. по делу № А56-51039/2008).

По поводу признания счета-фактуры доказательством оказания услуг существует две противоположные позиции судов.

Доказательства оказания услуг должны содержать ссылку на договор, во исполнение которого они были составлены (определение ВАС РФ от 24 июня 2009 г. № ВАС-7461/09).

Доказательства наличия фактических отношений

Наличие между сторонами фактических отношений исполнителю необходимо будет доказывать в случаях:

признания договора незаключенным,
отсутствия договора между сторонами.

Доказательства при этом можно разделить на следующие группы.

1. Доказательства, которые подтверждают получение от заказчика задания:

совершение заказчиком действия по передаче исполнителю объектов для оказания услуг (определение ВАС РФ от 26 ноября 2010 г. № ВАС-16102/10),
доверенность, которая выдана заказчиком исполнителю для представления его интересов в суде при оказании юридических услуг (постановление ФАС Уральского округа от 5 мая 2008 г. № Ф09-3054/08-С5 по делу № А76-13013/2007-16-555).

2. Доказательства, которые подтверждают фактическое оказание услуг.

3. Доказательства, которые подтверждают прием заказчиком оказанных услуг: подписанный двумя сторонами акт об оказании услуг (постановления ФАС Западно-Сибирского округа от 2 февраля 2010 г. по делу № А45-15189/2009, ФАС Дальневосточного округа от 21 апреля 2010 г. № Ф03-1605/2010 по делу № А51-4192/2009).

Чтобы предъявить заказчику требование об оплате, исполнителю необходимо иметь доказательства:

из первой и второй групп (они подтверждают, что исполнитель получил задание и выполнил его),
либо из третьей группы.

Суды указывают, что обязанность оплаты результатов работы зависит от факта их принятия ответчиком. Недостатки формы сделки не будут являться обстоятельством, исключающим обязанность лица оплатить (возместить) фактически полученное им по сделке (постановление ФАС Центрального округа от 8 июня 2011 г. по делу № А09-3967/2010).

Если между сторонами отсутствует письменный договор, то документы, составленные исполнителем в одностороннем порядке, не будут доказательствами наличия фактических отношений (постановление ФАС Дальневосточного округа от 17 февраля 2011 г. № Ф03-9524/2010 по делу № А51-3826/2010).

Совет

Перед тем как доказывать наличие фактических отношений, исполнителю необходимо оценить возможность признания договора заключенным (в случае его наличия). Часто для этого нужно доказать только то, что сторонами было согласовано его единственное существенное условие (п. 1 ст. 432 ГК РФ) предмет.

Так, можно использовать предшествующие заключению договора переговоры и переписку, практику, установившуюся во взаимных отношениях сторон, обычаи, последующее поведение сторон и т. п. (ст. 431 ГК РФ, п. 1 информационного письма Президиума ВАС РФ от 29 сентября 1999 г. № 48 О некоторых вопросах судебной практики, возникающих при рассмотрении споров, связанных с договорами на оказание правовых услуг).

Если услуги фактически оказывались и принимались заказчиком, при этом не возникло разногласий по поводу предмета договора, то он может быть признан заключенным (см., например, постановления Восемнадцатого арбитражного апелляционного суда от 8 февраля 2010 г. № 18АП-11900/2009 по делу № А76-24099/2009, Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 13 октября 2009 г. по делу № А56-30973/2009).

Материал Юридической справочной системы Система Юрист

С помощью Сервиса производится информирование застрахованных лиц об оказанной им за счет средств ОМС медицинской помощи.

Новый сервис призван повысить прозрачность ОМС для граждан, с учетом поручения Президента РФ о внедрении в ОМС индивидуального информирования об оказанных медицинских услугах и их стоимости.

Пользователями кабинета являются все жители Москвы и иногородние, прикрепившиеся к поликлиникам г. Москвы, пользующиеся медицинскими услугами по полису ОМС, полученному в Москве.

В личном кабинете доступна разнообразная информация, связанная с получением застрахованным медицинской помощи по ОМС. В разделе «Мои данные» застрахованный может проверить актуальность личных данных, увидеть данные полиса ОМС, проверить и подтвердить прикрепление к поликлинике, добавить контактную информацию. Здесь же доступна функция «Расскажи о себе врачу»: внесенная сюда информация будет передаваться врачам скорой помощи в случае экстренной ситуации. В анкету можно занести хронические и перенесенные заболевания, травмы, аллергии, группу крови и другие данные, а также контакты родственников и иную важную для «скорой» информацию (например, расположение дома, код домофона, этаж).

В разделе «Оказанные медицинские услуги» можно увидеть перечень всех оказанных начиная с 1 января 2015 года медицинских услуг, их стоимость, а также оставить обратную связь об оказанных услугах. Застрахованный прямо из «личного кабинета» имеет возможность сообщить о том, что указанная услуга ему не оказывалась или была ненадлежащего качества, в этом случае по факту будет проведена проверка.

Также в личном кабинете имеются удобные функции для планирования профилактических мероприятий и заботы о собственном здоровье: «календарь» и «дневник здоровья». В календаре можно запланировать события (профилактический осмотр, прививку, прием лекарств и т. д.) и получать напоминания о них по электронной почте. В «Дневнике» можно фиксировать наблюдения за показателями своего здоровья: давление, пульс, вес и т. д. Эту информацию можно затем распечатать и предоставить врачу на приёме.

Источник: СК ПРЕСС, www.iemag.ru

Остальные новости

Поздравляем с Днем медицинского работника! 15.06.2018 Дорогие друзья и коллеги! От всей души поздравляем с профессиональным праздником! Желаем вам успехов, крепкого здоровья, счастья и семейного благополучия. Отзывы участников и публикации СМИ 01.11.2017 Продолжает наполняться специальный раздел сайта - https://itmcongress.ru/itm2017/about/comments/ . #ИТМ2017 основные итоги 01.11.2017 В работе конгресса ИТМ2017 приняли участие 1168 специалистов, представляющих 5 стран и 84 региона Российской Федерации. В разделе «Труды» сайта международного конгресса #ИТМ2017 размещаем тезисы участников 21.09.2017 На странице «труды» ежегодного международного конгресса «Информационные технологии в медицине» 2017 публикуем материалы участников международного конгресса «Информационные технологии в медицине», принимающих участие в конгрессе в очной и заочной форме и представивших свои исследования в формате тезисов. 13 октября пройдет Всероссийское совещание руководителей службы медицинской статистики 08.09.2017 Совещание пройдет с 10:00 до 15:00 в зале «Сатурн» конгресс-центра гостиницы «Космос», Москва, проспект Мира 150, проход через главный вход в гостиницу, далее по стрелкам в конгресс-центр. Форум Инфосибирь: представители 26 регионов обсудили ход региональной информатизации в здравоохранении 22.05.2017 17-18 мая 2017 года в Новосибирск Экспоцентре прошел четвертый форум #Инфосибирь. Более 250 участников из 26 регионов России и представители федеральных ведомств обсудили широкий спектр проблем развития региональных информационных систем. Ключевой темой форума стало развитие региональных информационных сегментов в сфере здравоохранения. Сайт межрегионального форума " Инфосибирь«: http://sibinfoforum.ru

Обладатель полиса обязательного медицинского страхования (ОМС) может рассчитывать на прохождение всех необходимых обследований в рамках действующей программы страхования. Согласно закону № 323-ФЗ от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», каждое застрахованное лицо имеет право на получение медпомощи в гарантированном объеме на бесплатной основе в соответствии с условиями страхового договора. Все ли анализы ОМС бесплатные и что входит в этот список?

Кто платит за бесплатные анализы

Медицинское обслуживание в рамках полиса ОМС является бесплатным только для его обладателя. Что касается больниц и поликлиник, предоставляющих амбулаторное и стационарное лечение застрахованным лицам – каждое из этих медучреждений обязано оплатить следующие затраты:

обслуживание специального оборудования и устранение неисправностей;
оплата труда медицинским работникам;
закупка необходимых реагентов, инструментов и препаратов.

Все вышеперечисленные расходы по страховке покрываются за счёт федерального фонда обязательного медицинского страхования (ФОМС).

Правила получения бесплатных анализов

Получение той или иной медицинской услуги по полису ОМС должно быть обоснованным. Когда возникает необходимость в проведении каких-либо обследований, нужно действовать следующим образом:

посетить поликлинику вместе с полисом ОМС;
обратиться к специалисту нужного профиля;
получить направление на проведение бесплатных анализов.

Больной не может самостоятельно решать, какие исследования необходимо пройти – это определяет врач. Все мероприятия, которые назначаются специалистом, делаются бесплатно в этой же поликлинике. Если у клиники нет возможности провести какое-то исследование, пациент направляется в другое медицинское учреждение.

На заметку! При прохождении курса лечения в условиях стационара в рамках программы ОМС, больной имеет право на бесплатное получение всех медицинских услуг.

Как пройти обследование в другом регионе

Объем медицинских услуг по договору обязательного страхования имеет некоторые территориальные ограничения. За пределами своего региона застрахованный получает медпомощь на условиях базовой программы, которая действует по всей стране. В границах своего региона, он обслуживается по программе, утверждённой территориальным фондом обязательного медстрахования (ТФОМС), которая охватывает более широкий перечень услуг.

Правила получения медпомощи по ОМС в другом регионе:

во время отъезда полис должен быть с собой — лучше сфотографировать его и сохранить фото на телефоне, чтобы можно было предъявить его медработникам хотя бы в таком виде;
когда отказывают в проведении того или иного исследования на бесплатной основе, объясняя это тем, что это не предусмотрено базовой программой, необходимо заглянуть в ст. 35 ФЗ № 326-ФЗ от 29.11.2010 «Об обязательном медицинском страховании в РФ» (далее – ФЗ № 326). Если базовая программа не предусматривает данный вид обследования, то отказ правомерный;
когда в государственном учреждении отказываются обслуживать – звоните в региональный ТФОМС. Телефон можно найти на сайте федерального ФОМС. Это незаконно;
когда медработники утверждают, что работают только с конкретными страховщиками – это тоже неправомерно, так как полис действует по всей стране.

Полезно знать! Анализы – это профилактическая мера, а значит страховой случай. Это регламентируется ст. 3 ФЗ № 326. В соответствии с законом бесплатные исследования для уточнения диагноза должны проводится по всей территории РФ.

В случае возникновения непонятной ситуации звоните в свою страховую компанию – там подскажут как нужно действовать. Телефон находится на обратной стороне полиса.

Какие анализы можно сдать по ОМС бесплатно

Проблема в том, что полного и исчерпывающего перечня бесплатных исследований по ОМС не существует. Специалисты порой и сами не знают, попадает ли то или иное исследование под программу страхования. Это обусловлено тем, что диагностика разных заболеваний порой требует индивидуального подхода. Для постановки конкретного диагноза ломать голову над этим вопросом нет необходимости – достаточно заглянуть в стандарты медицинской помощи.

Ремарка: стандарты медицинской помощи – это отбор минимальных эффективных мероприятий для диагностики и лечения того или иного заболевания.

Для того чтобы узнать, предусмотрен ли какой-то вид исследования программой ОМС, необходимо:

Заглянуть в ст.35 ФЗ № 326. К примеру, если необходимо диагностировать или наблюдать заболевание глаза и его придаточного аппарата (например, астигматизм) – это входит в ОМС-программу.
Далее ищем стандарт медпомощи по данному заболеванию на сайте Минздрава РФ. Выбираем подраздел «Болезни глаза и его придаточного аппарата» и ищем Приказ Минздрава «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при астигматизме». Открываем его и ищем в номенклатурном перечне нужную позицию.

Примерный перечень стандартных анализов по ОМС 2020:

Полный перечень анализов по ОМС в 2020 году вы можете .

По эко

Примерно седьмая часть семейных пар РФ не могут зачать ребёнка путём естественного оплодотворения. Зачастую это обусловлено особенностями физиологического строения репродуктивных органов или банальной несовместимостью партнёров. К счастью государство предлагает решать эту проблему, предоставляя квоту на ЭКО, под которую попадают представители обоих полов, больные бесплодием.

Для того чтобы стать родителями благодаря экстракорпоральному оплодотворению по программе ОМС, необходимо пройти медицинское обследование.

Список необходимых список анализов для ЭКО по ОМС 2020:

общий и биохимический анализ крови и общий анализ мочи;
флюорографическое обследование;
забор крови для определения резус-фактора и группы;
гистероскопия и пайпель-биопсия;
взятие мазков на состав микрофлоры из влагалища и из мочеиспускательного канала;
гемостазиограмма;
анализ крови на гомоцистеин;
гормональная панель: исследование уровня гормонов: пролактина, ТТГ, Т4, при нарушении менструальной функции – ФСГ, кортизол (важно для исключения фактора стресса), эстрадиол, метанефрин и норметанефрин.
забор крови на выявление TORCH инфекций (сифилис, ВИЧ, гепатиты, герпес);
ПЦР влагалищных выделений на вирус герпеса и цитомегаловирус;
микробиологический анализ на хламидиоз, микоплазму, уреаплазму также входит в полис ОМС по ЭКО;
цитология мазка из шейки матки и цервикального канала;
выявление антител к вирусу краснухи;
УЗИ органов малого таза и щитовидной железы;
УЗИ молочных желез – до 35 лет, маммография – после 35 лет;

Исследования для мужчин:

анализ крови на TORCH инфекции;
спермограмма;
ПЦР выделений из мочеиспускательного канала на вирус герпеса и цитомегаловирус;
в полис ОМС также входит посев или ПЦР на хламидиоз, уреаплазмоз, микоплазмоз;
взятие мазков на флору из уретры;
забор крови на резус-фактор и группу.

Срок годности результатов вышеперечисленных исследований от 3х месяцев до одного года. Если до процедуры имели место неудачные попытки ЭКО или прерванные беременности, партнёрам рекомендуется пройти исследование крови на кариотип.

Подробно про и все разобраны в отдельных статьях на нашем сайте.

При беременности

Будущие мамы также имеют право на проведение анализов по полису ОМС. Для этого необходимо стоять на учёте в женской консультации и регулярно посещать своего акушера-гинеколога.

В перечень стандартных исследований входят:

клинические анализы крови и мочи;
биохимический анализ крови;
анализы на аллергены (при наличии кожных реакций и реакций слизистых)
исследования на выявление инфекционных недугов;
выявление антител к вирусным инфекциям – кори и краснухе;
забор крови на резус-фактор и группу;
забор крови на TORCH инфекции;
гормональная панель: ХГЧ, эстроген, прогестерон, пролактин.

Если врач видит необходимость в проведении каких-то дополнительных исследований, они проводятся на платной основе только тогда, когда в клиниках, оказывающих услуги по ОМС программе, нет соответствующего оборудования, инструментов или реагентов.

Правила возврата денег

Случается, что застрахованное лицо сдаёт ряд анализов по собственной инициативе, чтобы не терять времени на посещение поликлиники. Соответственно, оплата за проведённые исследования производится из его собственного кармана. В такой ситуации обосновать необходимость предоставления медицинских услуг на бесплатной основе крайне сложно. Шанс вернуть потраченные деньги всё же есть, однако для этого необходимо поступить следующим образом:

сохранить все квитанции об оплате медицинских услуг, предоставленных на платной основе;
принести их в страховую компанию и выяснить, попадает ли проведение данное исследование под программу ОМС;
если сданные анализы входят в перечень бесплатных, нужно написать заявление на возврат средств и указать в нём реквизиты своего банковского счёт для возврата денег.

Вышеописанный алгоритм возымеет действие только тогда, когда на руках у больного будет направление от врача на платную сдачу анализов. В противном случае вернуть потраченные средства практически невозможно, ведь государство не может оплачивать все исследования, проведённые без направления, и только лишь на основании собственной инициативы застрахованного лица.

Важно! Для того чтобы доказать свою правоту, прежде всего нужно знать свои права. Если врач или страховщик настаивает на том, что необходимый анализ не входит в программу ОМС, это можно проверить на сайте территориального ФОМС или обратиться к нормативным актам. Некоторые недобросовестные медработники сознательно направляют больных на платные анализы, и после получают за это свою долю.

Заключение

Резюмируя вышеизложенное, напрашивается следующий вывод: практически все анализы, которые назначаются врачом, могут проводиться на бесплатной основе, ведь какого-то исчерпывающего перечня попросту не существует. Специалист действует согласно общепринятым нормам и стандартам – если для подтверждения диагноза нужно провести определённое исследование и это подкрепляется законодательным актом, то это не идёт вразрез с условиями обязательной программы страхования.

Пациент в свою очередь должен: знать свои права, как застрахованного лица, уметь находить интересующую информацию в законодательной базе и на сайтах, иметь при себе полис и решать все спорные вопросы со страховщиком.

Подробнее про систему и ваши права вы можете узнать из нашей следующей статьи.

Просьба оценить пост и поставить лайк.

Всегда на связи наш юрист, который может оказать полную защиту ваших интересов по разным жизненным ситуациям. Запишитесь на бесплатную консультацию в специальной форме прямо сейчас.

Согласно принятому законодательству, практически каждый человек, зарегистрированный и проживающий на территории Российской Федерации, обладает закрепленным за ним правом обратиться в любое медицинское учреждение за получением соответствующего лечения в случае возникновения такой необходимости. Однако, имеется один важный нюанс - услуги подобного рода, а также право на получение лекарственных препаратов на безвозмездной основе, то есть, бесплатно, предоставляются только в том случае, если гражданин обладает таким документом, как полис обязательного медицинского страхования.

Кто может получать бесплатные медицинские услуги?

Пользоваться услугами медицинских учреждений вправе любой гражданин, являющийся обладателем :

Трудоустроенные граждане. То есть, та категория лиц, которая исправно платит налоги в бюджет государства. То есть, по сути, оплачивает свое лечение заранее.
Безработные граждане. В данном случае выплата денежных средств за лечение указанных лиц также происходит за счет федерального бюджета.
Дети, подростки, а также , которые не достигли возраста восемнадцати лет и не являются налогоплательщиками.

В том случае, если человек трудоустроен официально, он вправе оформить, а также . Если же он не является трудоустроенным, работает неофициально, либо не достиг совершеннолетнего возраста, обратиться за получением указанного документа можно в любую компанию, оказывающую услуги по страхованию.

В том случае, если какой-либо гражданин нуждается в обращении к специалисту, ведущему прием за пределами населенного пункта, где проживает указанное физическое лицо, также дополнительно требуется направление лечащего врача.

Существует определенный перечень медицинских услуг, оказание которых проводится бесплатно при . К ним относятся следующие:

Помощь экстренного характера , то есть, выезд скорой помощи по вызову пациента. Данная услуга предоставляется безвозмездно не только лицам, которые обладают , но и не имеющим в наличии данного документа. В недавнем прошлом существовали недостоверные слухи о том, что в том случае, если у человека отсутствует полис обязательного медицинского страхования, за вызов неотложной помощи ему придется заплатить порядка полутора - двух тысяч рублей. Это не так. Указанная услуга предоставляется в любых случаях абсолютно бесплатно.

Амбулаторное лечение в том медицинском учреждение, которое входит в систему страхования и включает в себя ряд множества различных манипуляций: осмотр и диагностирование заболевания пациента, совершение необходимых процедур и назначение адекватного лечения. Однако, при нахождении больного на условиях так называемого амбулаторного, дневного или домашнего лечения, все необходимые лекарственные препараты должны приобретаться им за свой счет, так как льготы в указанном случае отсутствуют.

Работа с населением в целях повышения уровня осведомленности в санитарно-гигиенических вопросов. То есть, проведение различных лекций , семинаров и так далее.

Диагностика и лечение населения с применением дорогостоящих инновационных препаратов и методов. Так, например, в некоторых регионах Российской Федерации на безвозмездной основе осуществляется экстракорпоральное оплодотворение.

Диагностика заболевания с последующей госпитализацией.

в стоматологических клиниках и кабинетах, имеющих статус государственных.

Бесплатные услуги по полису ОМС

Например, находясь на лечение в стационаре государственного типа, гражданин вправе получать бесплатно услуги по лечению болезней следующего рода: сопровождение беременности при осложненном ее течении, а также при наличии патологий любого рода, проведение медицинского аборта, наличие хронических заболеваний, либо при обострении болезни, отравление, нанесение телесных повреждений и так далее. В этом случае предоставление лекарственных препаратов, необходимых для проведения адекватного лечения, производится бесплатно.

К заболеваниям, лечение которых, согласно перечню, производится безвозмездно, относятся следующие:

Заболевания инфекционного характера, за исключением тех категорий, которые отнесены к инфекциям, передающимся половым путем.

Различные болезни крови, системы сосудов, сердца.

Болезни желудка, а также желудочно-кишечного тракта в целом.

Любые болезни, причиной которых становится нервное расстройство.

Заболевания суставов, костей, мышц и так далее.

Всевозможные дефекты зрения, слуха, речи.

Опухоли как доброкачественного, так и злокачественного характера.

Болезни тканей и кожных покровов.

Заболевания мочеполовой сферы.

Болезни дыхательной системы.

Что делать, если отказывают в лечении при наличии полиса?

В настоящее время далеко не каждый гражданин полностью осведомлен о тех правах, что предоставлены ему в соответствии с , чем достаточно часто пользуются недобросовестные работники указанной сферы деятельности, требуя внесения определенной платы за оказание необходимой помощи.

Что делать если нарушены Ваши права

Каждый гражданин Российской Федерации, имеющий страховку вправе обратиться за помощью в любое медицинское учреждение, находящееся на территории государства. В указанном учреждении его обязаны принять и провести соответствующую диагностику, лечение, а также иные манипуляции, являющиеся необходимыми. Однако, часто происходит так, что врачи, а также персонал больницы отказывают пациенту в приеме в подобных случаях. Это не является законным, и нарушает права человека. Важно произвести .

Для восстановления нарушенного права, лицу, которому было отказано в предоставлении медицинских услуг, необходимо обратиться с жалобой в , работники которого проведут соответствующие меры. При выявлении такого случая к работникам сферы медицинских услуг могут быть применены административные взыскания.

На что можно рассчитывать с полисом ОМС?

Для того, чтобы знать, права на пользование какими именно услугами дает полис обязательного медицинского страхования, необходимо тщательно ознакомится с перечнем услуг, предоставляемых населению на безвозмездной основе.

Следует помнить о том, что по сути своей указанные услуги вовсе не являются бесплатными ввиду того, что из заработной платы каждого трудоустроенного гражданина каждый месяц вычитается определенная сумма, предназначенная именно для данной цели. Следовательно, таким образом каждое физическое лицо заранее оплачивает свое лечение в учреждении государственного типа. В других наших статьях вы можете ознакомится со и .